Acute Coronary Syndrome (ACS) / STEMI
*STEMI : ST Elevation Myocard Infarction
*NSTEMI : Non ST Elevation Myocard Infarction
*UA : Unstable Angina
STEMI adalah bentuk penyakit jantung koroner paling parah dimana kasus ini harus mendapat terapi reperfusi secepatnya. Ciri khas dari STEMI adalah adanya elevasi pada segmen ST di lead yang sesuai dengan tempat infark di miokardium.
*Elevasi ST berada di minimal 2 lead yang berdekatan dengan kenaikan sebesar 0.2mV pada pria atau 1.5mV pada wanita.
*Perbedaan STEMI dengan NSTEMI dan UA adalah pada STEMI thrombus yang menyumbat koroner bersifat total
*NSTEMI : Non ST Elevation Myocard Infarction
*UA : Unstable Angina
STEMI adalah bentuk penyakit jantung koroner paling parah dimana kasus ini harus mendapat terapi reperfusi secepatnya. Ciri khas dari STEMI adalah adanya elevasi pada segmen ST di lead yang sesuai dengan tempat infark di miokardium.
*Elevasi ST berada di minimal 2 lead yang berdekatan dengan kenaikan sebesar 0.2mV pada pria atau 1.5mV pada wanita.
*Perbedaan STEMI dengan NSTEMI dan UA adalah pada STEMI thrombus yang menyumbat koroner bersifat total
Etiologi
Reduksi suplai oksigen dan/atau peningkatan kebutuhan oksigen pada myocardium. Cth : Plak atherosklerosis
Faktor risiko
Faktor risiko mayor :
a. Merokok -> Zat2 berbahaya pada rokok menciptakan disfungsi endotel kronis yang akan memicu pembentukan atherosklerosis
b. Hypertensi -> Pembuluh darah pada orang hipertensi (vasokontriksi) memicu pembentukan plak atherosklerosis
c. DM -> Kadar gula darah yang tinggi memicu proses radikal bebas pada endotel pembuluh darah
d. Dyslipidemia -> LDL adalah komponen utama pembentukan plak atherosklerosis
e. Riwayat Keluarga derajat 1 (Saudara, ayah, ibu) penyakit jantung koroner premature (Pria <55 tahun , wanita <65tahun)
a. Merokok -> Zat2 berbahaya pada rokok menciptakan disfungsi endotel kronis yang akan memicu pembentukan atherosklerosis
b. Hypertensi -> Pembuluh darah pada orang hipertensi (vasokontriksi) memicu pembentukan plak atherosklerosis
c. DM -> Kadar gula darah yang tinggi memicu proses radikal bebas pada endotel pembuluh darah
d. Dyslipidemia -> LDL adalah komponen utama pembentukan plak atherosklerosis
e. Riwayat Keluarga derajat 1 (Saudara, ayah, ibu) penyakit jantung koroner premature (Pria <55 tahun , wanita <65tahun)
Patologi dan patogenesis
Adanya sumbatan oleh plak2 atherosklerosis pada pembuluh darah. Plak2 tersebut mempersempit aliran darah koroner sehingga suplai darah ke jantung berkurang.
Besarnya plak sangat menentukan aliran darah koroner ke jantung, semakin besar plak semakin rendah aliran darah ke jantung. Pada kasus plak menutupi 50-70% lumen pasien akan mengalami gejala khas nyeri dada terutama pada saat kebutuhan oksigen pada miokard meningkat (olahraga atau aktivitas berat)
Beberapa hal yang dapat menyebabkan hal serupa (Penurunan aliran darah ke koroner)
b. Obstruksi dinamik (Spasme koroner) cth : Prinzmetal angina
d. Anemia berat dan kronis
Besarnya plak sangat menentukan aliran darah koroner ke jantung, semakin besar plak semakin rendah aliran darah ke jantung. Pada kasus plak menutupi 50-70% lumen pasien akan mengalami gejala khas nyeri dada terutama pada saat kebutuhan oksigen pada miokard meningkat (olahraga atau aktivitas berat)
Beberapa hal yang dapat menyebabkan hal serupa (Penurunan aliran darah ke koroner)
b. Obstruksi dinamik (Spasme koroner) cth : Prinzmetal angina
d. Anemia berat dan kronis
Tanda dan gejala
a. Nyeri dada / retrosternal (Seperti diremas, ditekan, atau diinjak gajah besar) yang menjalar ke leher, bahu, rahang, perut atas dan pasien tidak dapat melokalisir tempat nyeri (Biasa pasien menggenggam tangan erat di jantungnya nya, ini disebut Levine’s Sign) -> Nyeri timbul dari ransangan asam laktat (efek dari pernafasan anaerobik miokardium yang kekurangan oksigen) terhadap syaraf nyeri di jatung
c. Dyspnea baik pada saat beraktivitas maupun istirahat -> Kurangnya perfusi
d. Diaphoresis (berkeringat)
e. Takikardi : Pasien bisa mengalami arrhythmia yang disebabkan oleh iskemia pada miokardium
f. Keluhan2 penyerta : (Sesak, Pasien merasa panik, Mual, Muntah, Pingsan)
*Nyeri dada yang timbul pada pasien wanita / berusia >80 tahun / pasien dengan diabetes mellitus terkadang bersifat atipikal
*Beberapa tipe nyeri yang dapat menyingkirkan diagnosis UA dan NSTEMI dan penyakit jantung koroner lainnya :
a. Nyeri pleuritik (Nyeri bersifat tajam dan berubah dengan respirasi)
b. Nyeri di abdomen tengah atau bwah
c. Pasien dapat melokalisir nyeri
d. Nyeri berubah dengan perubahan posisi tubuh
e. Nyeri dengan durasi beberapa detik
f. Nyeri yang menjalar ke ekstremitas bawah
c. Dyspnea baik pada saat beraktivitas maupun istirahat -> Kurangnya perfusi
d. Diaphoresis (berkeringat)
e. Takikardi : Pasien bisa mengalami arrhythmia yang disebabkan oleh iskemia pada miokardium
f. Keluhan2 penyerta : (Sesak, Pasien merasa panik, Mual, Muntah, Pingsan)
*Nyeri dada yang timbul pada pasien wanita / berusia >80 tahun / pasien dengan diabetes mellitus terkadang bersifat atipikal
*Beberapa tipe nyeri yang dapat menyingkirkan diagnosis UA dan NSTEMI dan penyakit jantung koroner lainnya :
a. Nyeri pleuritik (Nyeri bersifat tajam dan berubah dengan respirasi)
b. Nyeri di abdomen tengah atau bwah
c. Pasien dapat melokalisir nyeri
d. Nyeri berubah dengan perubahan posisi tubuh
e. Nyeri dengan durasi beberapa detik
f. Nyeri yang menjalar ke ekstremitas bawah
Diagnosis
a. Gejala ischemic (chest pain yang menyebar ke leher, bahu kiri, dan/atau lengan kiri > 20 menit, Gejala tidak membaik dengan pemberi Nitroglyserin)
b. Perubahan pada ECG (Elevasi segmen ST pada 2 lead yang berdekatan
c. Peningkatan serum cardiac marker (CK-MB dan troponin)
Coronary angiography, special x ray ke jantung dengan masukin pewarna agar bisa kelihatan pembuluh darah , dilakukan setelah dipasang cardiac catheterization
Dengan melihat lead yang memiliki kelainan pada segmen ST (Elevasi) kita dapat menentukan lokasi infark (Tidak 100% akurat karena setiap manusia memiliki variasi anatomi) :
b. Perubahan pada ECG (Elevasi segmen ST pada 2 lead yang berdekatan
c. Peningkatan serum cardiac marker (CK-MB dan troponin)
Coronary angiography, special x ray ke jantung dengan masukin pewarna agar bisa kelihatan pembuluh darah , dilakukan setelah dipasang cardiac catheterization
Dengan melihat lead yang memiliki kelainan pada segmen ST (Elevasi) kita dapat menentukan lokasi infark (Tidak 100% akurat karena setiap manusia memiliki variasi anatomi) :
Treatment and management
STEMI adalah kasus emergensi. Jika sudah menegakkan diagnosis STEMI :
a. Pasien harus segera dirujuk pada layanan yang dapat melakukan terapi reperfusi dan dapat menginisiasi PCI (Percutaneous Coronary Intervention) dalam waktu 90 menit
b. Jika pasien tidak bisa mendapat PCI , pasien diberikan fibrinolitik (Alteplase, Streptokinase) dan pasien tidak memiliki kontraindikasi menggunakan fibrinolitik
c. Setelah tindakan pasien diberi obat2 anti koagulan :
*PCI lebih baik dibandingkan terapi fibrinolysis
a. Pasien harus segera dirujuk pada layanan yang dapat melakukan terapi reperfusi dan dapat menginisiasi PCI (Percutaneous Coronary Intervention) dalam waktu 90 menit
b. Jika pasien tidak bisa mendapat PCI , pasien diberikan fibrinolitik (Alteplase, Streptokinase) dan pasien tidak memiliki kontraindikasi menggunakan fibrinolitik
c. Setelah tindakan pasien diberi obat2 anti koagulan :
- Jika PCI : beri Aspirin dan Clopidogrel
- Jika Fibrinolisis : LMWH (Low Molecular Weight Heparin), cth : Enoxaparin
*PCI lebih baik dibandingkan terapi fibrinolysis
Prognosis
Untuk mengetahui persentasi mortalitas pasien setelah mengalami STEMI dalam waktu 1 bulan (30-day s mortality)
Keterangan :
(Jumlah faktor risiko = Persentase mortalitas dalam 30 hari)
a. 0 = 0.8%
b. 1 = 1.6%
c. 2 = 2.2%
d. 3 = 4.4%
e. 4 = 7.3%
f. 5 = 12.4%
g. 6 = 16.1%
h. 7 = 23.4%
i. 8 = 26.8%
j. 9-16 = 35.9%
(Jumlah faktor risiko = Persentase mortalitas dalam 30 hari)
a. 0 = 0.8%
b. 1 = 1.6%
c. 2 = 2.2%
d. 3 = 4.4%
e. 4 = 7.3%
f. 5 = 12.4%
g. 6 = 16.1%
h. 7 = 23.4%
i. 8 = 26.8%
j. 9-16 = 35.9%
Sumber
a. Avogaro A. Albiero M. Menegazoo L. Kreutzenberg SD. Fadini GP. Endothelial Dysfunction in Diabetes: The role of reparatory mechanisms. Diabetes care Vol 34 no Supplement 2 s285-s290.
b. Loscalzo J. 2012. Harrison’s Cardiovascular medicine 2nd edition. New York : McGraw-Hill
c. Fischer C. 2013. Master the boards USMLE ® Step 2 CK TARGETTED REVIEW IN FULL
COLLOR. New York : Kaplan
d. Irmalita. Juzar DA. Andrianto. Setianto BY. Tobling DPL. Firman D. Firdaus I. 2015. Pedoman tatalaksana sindrom koroner akut. 2015. Perhimpunan dokter spesialis kardiovaskular Indonesia
e. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey Jr DE, Ganiats TG, Holmes Jr DR, Jaffe AS, Jneid H, Kelly RF, Kontos MC, Levine GN, Liebson PR, Mukherjee D, Peterson ED, Sabatine MS, Smalling RW, Zieman SJ, 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, Journal of the American College of Cardiology(2014), doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017
f. O’Gara PT. Kushner FG/ Ascheim DD. Casey DE. Chung MK. Lemos JAD. ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial nfarction. 2013. J Am Coll Cardiol ; 61(4)e78-e140.
g. Morrow DA. [Online] [Diakses 30 November 2015] dari : http://www.mdcalc.com/timi-risk-score-for-stemi
b. Loscalzo J. 2012. Harrison’s Cardiovascular medicine 2nd edition. New York : McGraw-Hill
c. Fischer C. 2013. Master the boards USMLE ® Step 2 CK TARGETTED REVIEW IN FULL
COLLOR. New York : Kaplan
d. Irmalita. Juzar DA. Andrianto. Setianto BY. Tobling DPL. Firman D. Firdaus I. 2015. Pedoman tatalaksana sindrom koroner akut. 2015. Perhimpunan dokter spesialis kardiovaskular Indonesia
e. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey Jr DE, Ganiats TG, Holmes Jr DR, Jaffe AS, Jneid H, Kelly RF, Kontos MC, Levine GN, Liebson PR, Mukherjee D, Peterson ED, Sabatine MS, Smalling RW, Zieman SJ, 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, Journal of the American College of Cardiology(2014), doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017
f. O’Gara PT. Kushner FG/ Ascheim DD. Casey DE. Chung MK. Lemos JAD. ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial nfarction. 2013. J Am Coll Cardiol ; 61(4)e78-e140.
g. Morrow DA. [Online] [Diakses 30 November 2015] dari : http://www.mdcalc.com/timi-risk-score-for-stemi